Gevoel voor schaal

Jeroen Postma, onderzoeker aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit, promoveerde in 2015 op zijn onderzoek naar schaal in de zorg. Hij pleit in zijn proefschrift Scaling Care voor een genuanceerdere manier van kijken naar schaal. “Schaalvergroting of -verkleining moet nooit een doel op zich zijn, maar een middel om als organisatie vorm te geven aan je visie op zorg.”

Wat was de aanleiding voor je promotieonderzoek?
“Toen ik in 2009 met mijn onderzoek begon, werd er veel gefuseerd in de zorg. Dit leidde in het politieke en publieke debat tot de vraag ‘Wat moeten we van al die groter wordende zorgorganisaties vinden?’ Er was veel discussie, maar degelijk onderzoek ontbrak. Opvallend hierbij was en is nog steeds dat grootschaligheid veelal geassocieerd wordt met bureaucratie en onpersoonlijkheid. Terwijl kleinschaligheid juist samenhang zou hebben met bijvoorbeeld flexibiliteit en patiëntgerichtheid. Het idee dat er een verband is tussen schaal en bepaalde positieve of negatieve uitkomsten leidt tot een zoektocht naar de ‘optimale schaal’ waarbij efficiëntie vaak het uitgangspunt is.”

In je proefschrift stel je dat die optimale schaal niet bestaat. Waarom niet?
“In de zorg spelen veel verschillende waarden. We willen dat de zorg van goede kwaliteit is, betaalbaar is en toegankelijk. Ook willen we dat er geïnnoveerd wordt en dat patiënten inspraak hebben. Maar wat op het gebied van betaalbaarheid optimaal is, hoeft dat niet te zijn op het gebied van toegankelijkheid. En een organisatie die optimaal is qua efficiëntie, kan misschien in kwaliteit te kort schieten. Door al die verschillende waarden kan er geen sprake zijn van één optimale schaal. Daarbij komt nog dat het veel uitmaakt hoe een zorginstelling georganiseerd is en ervaren wordt. Schaal gaat niet alleen over omvang, maar ook over beleving en gevoel.”

Kan je dat toelichten?
“Organisaties die top down worden aangestuurd met weinig bevoegdheden en zeggenschap voor medewerkers en patiënten voelen al gauw grootschalig en onpersoonlijk aan. Is er daarentegen ook laag in de organisatie autonomie en hebben patiënten veel te zeggen over de eigen zorg dan voelt dat veel kleinschaliger en persoonlijker. Een goed voorbeeld is Buurtzorg. Deze thuiszorgorganisatie is met een omzet van zo’n 300 miljoen per jaar een hele grote organisatie. Toch wordt in het publieke debat juist de kleinschaligheid van Buurtzorg benadrukt.”

Is ‘kleinschalig binnen grootschalig’ het ideale concept?
“Dat durf ik niet te beweren. Er zijn ook succesvolle kleine organisaties die bewust klein blijven. Ik denk wel dat de meeste grote organisaties in de langdurige zorg streven naar een model waarin kleine zelfsturende teams eigen verantwoordelijkheden dragen. De JP van den Bent stichting bijvoorbeeld organiseert de zorg voor gehandicapten in lokale wooneenheden. De professionals in die wooneenheden hebben veel bevoegdheden. Deze ‘formule’ werkt goed; de instelling is de afgelopen jaren enorm gegroeid.”

In je proefschrift noem je schaal een sociale constructie…
“Wat ik daarmee bedoel is dat schaal een gevolg is van hoe we dingen maken, ervaren, definiëren en classificeren. Een organisatie die in termen van omzet en aantal medewerkers heel groot is, kan dus voor de een grootschalig aanvoelen en voor de ander kleinschalig. Vanuit historisch perspectief is een Nederlands ziekenhuis groot, maar in vergelijking met sommige Amerikaanse ziekenhuizen juist klein. Hoe zorg je ervoor dat je organisatie door verschillende mensen en vanuit verschillende perspectieven goed ervaren wordt? Dat is de vraag die zorgbestuurders zich zouden moeten stellen.”

En niet of ze groter of kleiner moeten worden..?
“Precies. Tijdens mijn onderzoek heb ik gezien dat organisaties fuseerden zonder dat goed was nagedacht waarom. Fusie mag geen doel op zich zijn. Schaalvergroting of -verkleining is een middel om een bepaald doel te bereiken en vorm te geven aan een bepaalde visie op zorg. Zo kan schaalvergroting heel zinvol zijn om de onderhandelingspositie richting zorgverzekeraars te versterken. Of om te kunnen specialiseren. Je ziet bijvoorbeeld dat de kleinere streekziekenhuizen het moeilijk hebben, omdat ze van alles een beetje doen. Schaalvergroting betekent tegelijk dat het besturen van de organisatie complexer wordt. Uit de media kennen we genoeg voorbeelden waarbij het mis ging na een fusie. Daar hebben zorgbestuurders, denk ik, veel van geleerd. Er wordt nog steeds gefuseerd, maar ik heb het idee dat dat veel doordachter gebeurt. Het echt in elkaar schuiven van verschillende organisaties is een proces van jaren. ”

Wat wil je zorgbestuurders met je onderzoek meegeven?
“Ik hoop dat mijn proefschrift wat handvatten biedt bij het nemen van beslissingen over schaal. En dat het laat zien dat je als zorgbestuurder de discussie over schaal pas helemaal aan het einde zou moeten voeren. Eerst is een duidelijke visie op wat de organisatie goede zorg vindt belangrijk. Alle verschillende waarden, van kwaliteit tot betaalbaarheid, moeten in die visie zijn meegenomen. De schaal van de organisatie komt vervolgens voort uit deze visie. Zo zal de ene organisatie klein willen zijn om zich te kunnen focussen op de lokale gemeenschap, terwijl voor andere organisaties juist een regio overschrijdende aanpak past in hun filosofie. Daarbij zou ik willen meegeven dat schaal niet alleen een bestuurlijke beslissing moet zijn, maar een beslissing waarbij alle stakeholders betrokken zijn: medewerkers, patiënten, samenwerkingspartners. Door draagvlak te creëren heeft een schaalverandering veel meer kans van slagen.”

Bureau Bax