“We zeggen vaker ‘nee’ wanneer een zorginstelling om een krediet vraagt. Dat zie je bij alle banken. Het heeft alles te maken met de toegenomen onzekerheden. Banken lopen meer risico’s,” vertelt Pauline Bieringa, directeur public finance bij BNG Bank. Het financiële vangnet dat de overheid zorginstellingen bood, is met de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 weggevallen. Daarnaast zijn de contracten die zorgverzekeraars aangaan met zorgaanbieders vaker kortlopend wat het risico voor geldverstrekkers vergroot. “Vroeger dachten we ‘een ziekenhuis kan niet failliet gaan’. Inmiddels hebben we gezien dat dit wel degelijk kan gebeuren,” zegt Bieringa.
Business case
Sinds de kredietcrisis hebben banken de voorwaarden waaronder leningen worden verstrekt aangescherpt. Banken maken een uitgebreide analyse van de zorginstelling. Niet alleen de financiële situatie van de organisatie wordt bestudeerd, maar ook het management, de visie, de strategie en de manier waarop risico’s zijn afgedekt. “Er moet een goede business case liggen, zodat wij er vertrouwen in hebben dat rente en aflossing betaald kunnen worden. Een zorginstelling wordt beoordeeld als normaal bedrijf. Een lening moet terugbetaald worden,” aldus Erwin Winkel , sectormanager gezondheidszorg bij ING.
Wat voor criteria hanteren banken daarbij? Hoe kwalificeer je strategisch beleid? “We kijken of de organisatie goed verankerd is in een regionaal netwerk en of de zorgbestuurders in staat zijn om hun portfolio in dat netwerk te managen en veilig te stellen,” geeft Winkel als voorbeeld. Zijn collega van BNG Bank vult aan: “Wat voor ons zwaar meeweegt is de manier waarop een instelling omgaat met fluctuaties in de omzet. Heeft de instelling genoeg flexibiliteit om eventuele tegenvallers op te vangen? Als het management dat kan aantonen, geeft dat bij ons vertrouwen dat de betalingsverplichtingen nagekomen kunnen worden.”
Sparringpartner
De rol van de bank is veranderd. “We zijn veel meer een strategisch sparringpartner geworden,” zegt Winkel. “Twee keer per jaar hebben we gesprekken met de raad van bestuur om te kijken of alles volgens plan verloopt. Daarnaast praten we met bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Wat is hun visie op de regio? Hoe denken zij over de te realiseren samenhang en wat betekent dat voor de capaciteitsontwikkeling? We benadrukken in die gesprekken ook het belang van meerjaren commitment. Andersom nemen we naar de zorgbestuurders mee ‘Let op: zorg dat je die strategische agenda vormgeeft’. Want de financierbaarheid wordt vergroot wanneer bestuurders hun strategische agenda met stakeholders weten te managen.”
Een andere manier om de financieringsgrondslag te verbreden, is publiek private samenwerking. Hoewel publiek private samenwerking in de zorgsector vaak moeizaam tot stand komt vanwege allerlei wet- en regelgeving, zitten er duidelijk voordelen aan. “Zo’n samenwerking verdeelt de risico’s en maakt een project interessanter voor ons,” zegt Bieringa. Zorgbestuurders moeten alternatieve financiering zelf initiëren, maar banken kunnen hen wel helpen bij het leggen van contacten. “Wij hebben veel ervaring met grootschalige nieuwbouwprojecten en weten de weg naar investeerders. Co-financiering vergroot de financierbaarheid van de zorg.”
Frisse blik
De nieuwe wet- en regelgeving en de meer kritische opstelling van banken vragen om een andere houding van zorgbestuurders. “We zitten in een periode van allerlei transities. Ik zie een kopgroep die dit heel goed weet te managen, maar ook achterblijvers,” zegt Bieringa. Zo merkt ING-collega Winkel met name bij ziekenhuisbestuurders dat de blik nog vaak gericht is op het interne bedrijf. “De externe oriëntatie mag er wat steviger in. De eerste lijn neemt in sommige regio’s steeds meer taken over, waardoor straks zorg ook buiten het ziekenhuis wordt geleverd. In andere sectoren zoals de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg is die blik naar buiten van oudsher veel meer aanwezig.”
Volgens Bieringa vinden bestuurders het soms lastig om een bepaald denkstramien te doorbreken. “Het kan wel wat opgeschud worden in de zorg. Er zijn veel bestuurders die al erg lang op een plek zitten. We kunnen bestuurders gebruiken die met een frisse blik naar de sector kijken.”
Commitment
De bestuurbaarheid van ziekenhuizen is sinds de komst van het medisch specialistisch bedrijf een extra punt van aandacht voor banken. “De oprichting van de verschillende msb’s zijn fiscaal gedreven, het vergroot de bestuurlijke slagkracht niet, maar het vormt juist een extra risico,” vindt Winkel. Banken praten daarom niet alleen met de raad van bestuur, maar ook met het msb van een ziekenhuis. “Wij willen ook hun standpunt weten. Vooral wanneer het gaat om een nieuwe financieringsaanvraag,” zegt Winkel. Zijn collega van BNG Bank beaamt dat en komt met een voorbeeld: “Op het hoogtepunt van de crisis hebben wij een behoorlijke investering gedaan in een nieuwbouwproject. We hebben toen niet alleen de bestuurders gesproken, maar ook heel uitvoerige gesprekken gevoerd met de artsen. Zij moeten uiteindelijk toch de omzet binnenhalen. Het is heel belangrijk dat we commitment hebben van alle partijen.”
Bureau Bax