Op zoek naar geld

Sinds de privatisering van de zorgmarkt in 2006 en daarna de kredietcrisis neemt de druk op de financiën van zorginstellingen toe. Banken zijn niet meer zo toeschietelijk, de risico’s van zorgvastgoed nemen toe, de overheid bezuinigt en investeerders zijn door steeds wijzigende wet -en regelgeving terughoudend. Tegelijk nemen de eisen die aan zorg worden gesteld toe. Om kwaliteit te kunnen bieden, zoeken zorgbestuurders naar creatieve manieren om aan geld te komen.

10,6 Miljoen heeft de crowdfundingactie voor het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) in Zeeland opgeleverd. Eind 2015 stond het geld op de rekening van Zeeland Investment Beheer (ZIB). En begin dit jaar kon gestart worden met de renovatie van het ziekenhuis in Vlissingen. Een succesverhaal met een lange aanloop.
Al jaren worstelt het ziekenhuis met financiële problemen. Henk van Koeveringe, directeur van ZIB, pompte al eens geld in de vestiging van het ziekenhuis in Goes. “De financiële toestand was abominabel,” zegt hij. Toen voor de locatie in Vlissingen allerlei nieuwbouw plannen ontstonden, adviseerde Van Koeveringe om het bestaande gebouw te revitaliseren. Kosten: 20 miljoen euro. “Het ziekenhuis had geen eigen vermogen, dus bedachten wij een crowdfundingformule.”

Navolging
ZIB wilde daarmee twee doelstellingen behalen. Allereerst eigen vermogen voor het ziekenhuis binnenhalen en daarnaast de binding met de pa-tiënten van het ziekenhuis herstellen. “Door allerlei fusies die het ziekenhuis achter de rug heeft, zijn cliënten minder betrokken en wijken ze uit naar België. Maar het ziekenhuis heeft die cliënten nodig,” vertelt Van Koeveringe.
Het bedrijf mikte daarom vooral op de kleine investeerders. “We hebben partities uitgegeven van 2500 euro. Bijna 800 deelnemers hebben we. Dat is ongelooflijk veel. Het brengt extra werk met zich mee, vooral administratief. Maar hiermee slaan we wel twee vliegen in één klap: we vergroten de betrokkenheid van de lokale gemeenschap bij het ziekenhuis en we hebben eigen vermogen bijelkaar gebracht.”
De helft van de verbouwingskosten wordt bekostigd met geld van de investeerders, de andere helft wordt door de bank gefinancierd. Of het ziekenhuis hiermee gered is? “Het ADRZ huurt nu het ziekenhuisgebouw van ons. Daarmee zijn de huisvestingslasten op deze locatie zo’n 4 à 5 miljoen per jaar naar beneden gegaan. Of dat genoeg is, zal moeten blijken.”
De crowdfundingactie voor het ADRZ is een mooi voorbeeld van een alternatieve manier om aan geld te komen. Hoewel Van Koeveringe eerst wil aankijken of het model succesvol werkt voor hij nieuwe acties opzet, zijn er tal van zorgorganisaties die deze manier van financiering onderzoeken. Zo hoopt de Saxenburgh Groep met crowdfunding extra middelen binnen te halen voor de bouw van een nieuw ziekenhuis in Hardenberg.

Resultaatgericht
Door de invoering van de marktwerking tien jaar geleden werden zorgbestuurders gedwongen hun financiële beleid onder de loep te nemen. De zorgverzekeringswet was bedoeld om de alsmaar stijgende zorgkosten te beteugelen. Zorgaanbieders die met elkaar concurreren, gaan meer op de kosten letten en efficiënter werken, was de gedachte. “Voor bepaalde onderdelen heeft het inderdaad een kostenbesparend effect gehad. Zo hebben zorgverzekeraars bij openbare apotheken veel succes geboekt met het afromen van de overwinst. Maar bijvoorbeeld in de eerste lijnszorg is het erg lastig voor verzekeraars om scherpe afspraken te maken. Deze sector is heel erg gereguleerd,” vertelt Hugo Keuzenkamp, zorgeconoom en bestuurder bij het Westfriesgasthuis. “In de ziekenhuissector zijn de kosten in eerste instantie alleen maar gestegen. Dat kwam ook door de Nza die een fout had gemaakt bij het vaststellen van de honorariumtarieven van specialisten. Die waren torenhoog,” zegt Keuzenkamp. “Pas de laatste jaren zijn ziekenhuizen bezig om een efficiencyslag te maken.”
Ook zorgondernemer Loek Winter ziet beweging. “De afgelopen twee jaar is er meer veranderd dan in de twintig jaar daarvoor,” zegt hij. Toch kan het allemaal veel efficiënter vindt Winter, zelf eigenaar van twee ziekenhuizen, veertien medische klinieken en twee apotheken. “Ziekenhuizen vertonen teveel institutioneel gedrag. Ze zijn intern gericht, in plaats van resultaatgericht. Ik houd altijd scherp voor ogen ‘voor wie doen we dit’ en probeer zoveel mogelijk geld over te houden om de zorg te verbeteren.”

Financiële strategie
De ondernemer vertelt dat hij flink bespaart ‘op bureaucratie’. “Niet functionele infrastructuur of apparatuur stoot ik af. Ook kijk ik naar het gebruik van het aantal vierkante meters. In Lelystad hebben we een deel van het ziekenhuisgebouw verhuurd. In het Slotervaart ziekenhuis hebben we 22 duizend vierkante meter over van de 65 duizend. Ik kijk nu of we die ruimte ook kunnen verhuren. In de toekomst zal e-health een steeds grotere rol gaan spelen. Het aantal vierkante meters dat een ziekenhuis nodig heeft zal daardoor nog verder afnemen. Ik zit daar bovenop, zodat het vastgoed straks geen blok aan ons been wordt. Vooruit kijken is heel belangrijk.”
Een financiële strategie is noodzakelijk voor zorgbestuurders. Om haar leden daarbij te faciliteren, ontwikkelde ActiZ, brancheorganisatie voor organisaties in de langdurige zorg, de thuiszorg en de jeugdgezondheidszorg, een Road Map Anders Financieren, een strategisch hulpmiddel. “Hoe kom ik als organisatie aan geld? En welke risico’s accepteer ik daarin? Dat zijn vragen die iedere zorgbestuurder moet stellen,” vindt Jan de Vries, directeur van ActiZ. “Veel financiers doet niet meer aan bevoorschotting. Dat betekent dat je genoeg liquide middelen moet hebben om dat op te vangen. Er zijn voorbeelden te geven waarbij dit helaas niet goed is gegaan. Zo zagen we recent dat verschillende thuiszorgorganisatie in de problemen kwam. Wij attenderen onze leden erop dat ze hun financieel beleid onder de loep nemen om te zien of ze voldoende toekomstbestendig zijn.”

Weinig romantiek
ActiZ ziet dat het met name voor kleinere zorgorganisaties lastig is om financieel het hoofd boven water te houden. Banken verstrekken enkel nog leningen wanneer er flink wat eigen vermogen meegebracht wordt. Dat is vaak onhaalbaar. Daarnaast weegt de administratieve last zwaar. “Neem de verplichte accountants-
verklaring voor omzet uit wmo-
activiteiten. Een lid van ActiZ met een omzet van 66 duizend euro was 5 procent van zijn omzet kwijt aan accountantskosten. Dat geld zou naar de zorg zelf moeten gaan,” vindt De Vries.
Deze kleine organisaties hebben ook bij de zorgverzekeraars een lastiger positie. “Het is de wens van sommige zorgverzekeraars om selectief in te kopen. Zij kiezen er dan voor om zorg in te kopen bij de grotere aanbieders omdat dit makkelijker is,” vertelt De Vries. “Wij pleiten daarom voor cliëntvolgende financiering, zodat cliënten meer keuzevrijheid hebben.”
Volgens zorgeconoom Keuzenkamp zouden zorgverzekeraars veel meer invloed uit kunnen oefenen op de zorginfrastructuur. “Er zijn wel verzekeraars die de rol van regisseur pakken, bijvoorbeeld Friesland Verzekering. Maar bij de meeste verzekeraars is het te veel penny wise pound foolish.”
De relatie tussen zorgverzekeraars en bestuurders is volgens Keuzenkamp niet best. “Er is weinig romantiek tussen die twee.” De meest gehoorde kritiek op verzekeraars is dat ze geen lange termijn contracten afsluiten met zorgaanbieders. Hierdoor is het lastig voor zorginstellingen om een stabiel financieel beleid neer te zetten. Toch is het niet terecht om hiervan alleen de verzekeraars de schuld te geven vindt Keuzenkamp. “De overheid verandert de spelregels ieder jaar, waardoor het voor zorgverzekeraars ook ingewikkeld is om ver vooruit te plannen. Ik vind dat de overheid hierin volstrekt onverantwoord acteert.”

Winstdeling
Om risicodragend vermogen aan te trekken, anticiperen veel ziekenhuisbestuurders op het wetsvoorstel van minister Schippers om winstuitkering aan aandeelhouders toe te staan. Hoewel in het voorstel een aantal beperkende voorwaarden wordt gesteld aan winstuitkering om de critici tegemoet te komen, is het nog niet goedgekeurd door de Eerste Kamer. Toch gaan veel bestuurders er vanuit dat dit gaat gebeuren en bekijken zij hoe het ziekenhuis van stichting omgevormd kan worden tot bv, zodat het de juiste rechtsvorm krijgt om aandelen uit te kunnen geven.
Loek Winter heeft dat traject al achter de rug. Zijn ziekenhuizen zijn bv’s met aandeelhouders. Toch zegt hij dat het hem niet om de winstuitkering te doen is. “Het gaat ons niet om financieel rendement. Wij hebben een andere strategie. Alles draait bij ons om productoptimalisatie. Ik wil dat zorgmaximalisatie in ons dna komt te zitten. Als dat lukt, krijgen we uiteindelijk meer volume omdat zorginkopers en cliënten ons beter weten te vinden.”

Privé kapitaal
Voor private investeerders zal het hoe dan ook interessanter zijn om geld te steken in een ziekenhuis, wanneer er ook winst uitgekeerd wordt. In andere zorgsectoren, zoals eerstelijns zorg en ouderenzorg, wordt al volop geïnvesteerd door private equity partijen. “Wij zoeken naar ondernemingen die de opstartfase achter de rug hebben en ontwikkeld zijn tot serieus zorgbedrijf. Om verder te groeien, steunen wij zo’n bedrijf met kapitaal,” vertelt Jasper van Gorp, managing partner bij Gilde Healthcare. Voordat de investeringsmaatschappij in een nieuw project stapt, wordt de onderneming uitgebreid geanalyseerd. “Het bedrijf moet passen in het zorglandschap. Het moet toekomstbestendig, goed georganiseerd en financieel robuust zijn en bovenal moet de zorg van hoge kwaliteit zijn. Kortom er moet een goede business case liggen.”
Als voorbeeld noemt hij Stepping Stones, een keten van private verpleegtehuizen, dat gespecialiseerde 24-uurs zorg biedt en woonvoorzieningen voor ouderen die lijden aan dementie. “Onze investering heeft het bedrijf in staat gesteld om vastgoed aan te kopen en uit te breiden door heel Nederland.”

Zeggenschap
Aandeelhouders krijgen, afhankelijk van de hoeveelheid aandelen, ook zeggenschap over de bedrijfsvoering. Niet iets om je als bestuurder door af te laten schrikken, vindt Van Gorp. “We hebben hetzelfde belang; een goed lopend bedrijf. Wij bemoeien ons niet met de dagelijkse gang van zaken, maar denken mee over de grote lijnen. Bij belangrijke investeringen of strategische beslissingen is onze goedkeuring nodig. Maar omdat we de bedrijven goed kennen en nauw betrokken zijn bij het beleid, leidt dat niet vaak tot een verschil van inzicht.”
Bij andere financieringsvormen zoals obligaties en crowdfunding hebben investeerders geen invloed op het business model. Zo hebben de Zeeuwen die hun portemonnee trokken voor de renovatie van het ADRZ niets te zeggen over het beleid. “Tijdens de jaarvergadering kunnen participanten hun wensen doorgeven aan de bestuurders van het ziekenhuis, maar die zijn niet verplicht daar iets mee te doen,” vertelt Henk van Koeveringe van ZIB. “Het is een kwestie van elkaar horen. Dat is ook wat waard; de gewone man die het gesprek aan gaat met de man die op het orgel trapt.”

Obligaties
Wanneer een organisatie obligaties uit wil geven of een crowdfundingactie op wil zetten, gaat daar een behoorlijk tijdrovend en kostbaar traject aan vooraf. Om zorgorganisaties hierbij te helpen, ontwikkelde brancheorganisatie ActiZ samen met enkele andere partijen onder de naam NL Zorgobligatie een model dat haar leden kunnen gebruiken wanneer ze obligaties willen uitgeven aan professionele beleggers. “Wij hebben het juridische uitzoekwerk al gedaan. Het model is compleet met prospectus en juridische documentatie voor de obligatiehouder,” vertelt directeur De Vries. Voor kleinere bedragen heeft ActiZ een crowdfundingvariant opgesteld waarmee niet professionele beleggers benaderd kunnen worden. “Er zijn op dit moment meerdere trajecten in voorbereiding,” weet De Vries te melden. Hij kijkt uit naar de eerste geslaagde emissie. Maar hij vindt het vooral van belang dat zorgorganisaties op onderzoek uitgaan. “We hebben zichtbaar gemaakt dat organisaties niet alleen meer op bancaire financiering kunnen leunen. Het is belangrijk dat zorgbestuurders hun financiële strategie daar op aanpassen.”

Bureau Bax